常晓中医世家名中医传承工作室

　　张某某，男，46岁。初诊。

　　主诉：发作性胸闷、憋气、时痛，加重2周。

　　现病史：患者平素偶有胸闷、憋气、时痛，未引起重视。2周前患者每至夜间睡眠中突发胸闷、胸痛而醒，疼痛部位为心前区，无肩背部放射性疼痛，无汗出，无恶心呕吐，无头痛，无意识障碍等症状，每次发作持续约3分钟，坐起后症状渐缓解，未予重视。3天后患者夜间睡眠中再次突发胸闷憋气、胸痛较重，疼痛部位为心前区，家人拨打120急救电话至市内某医院，行心脏冠脉造影示：左前降支狭窄严重，中段心肌桥，只能做心脏搭桥术，因惧怕手术未做。住院2周带药出院，于今日至我院门诊就诊。

　　现症：发作性胸闷、憋气、胸部时痛，心悸。发病以来，神识清楚，表情忧虑，面色黑黄，体态自如，语声清晰，呼吸平稳，无咳嗽时有咯痰，未闻及异常气味。饮食一般，睡眠差，大小便正常。口唇、舌质暗红，苔白腻，脉弦滑而涩。既往体健。家中三姐，排行老小，自述喜食肥甘厚味，吸烟不饮酒。家族有高血压病史。

　　查体： T 36.2℃ P 91次/分 R 22次/分 BP 140/90mmHg 心率91次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

　　辅助检查(外院)：常规心电图(2023-04-25):窦性心律,非特异性ST段抬高，心率91次/分。心肌酶七项(2023-04-25)：肌酸激酶测定 248.00u/L ↑，肌酸激酶同工酶 29.60u/L ↑，乳酸脱氢酶测定 193.10u/L，肌红蛋白 28.70ng/mL，肌钙蛋白I 1.470。

　　四诊摘要：神识清楚，表情忧虑，面色黑黄，体态自如，语声清晰，呼吸平稳，无咳嗽时有咯痰，未闻及异常气味。口唇、舌质暗红，苔白腻，脉弦滑而涩。

　　中医诊断：胸痹心痛

　　西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛

　　治法：化痰宽胸、活血化瘀、通脉止痛

　　处方：瓜蒌薤白半夏汤合冠心II号方加减。

　　瓜蒌 薤白 清半夏 炒元胡

　　丹参 赤芍 川芎 红花

　　降香 红景天 桂枝 太子参

　　葛根 生龙骨 炒山楂 炙甘草

　　5剂 每日1剂，水煎服，每煎200ml,分2次，早晚温服。嘱煎药时加黄酒100ml同煎，以提高疗效。

　　二诊：述服上方后，疼痛缓解，仍感胸闷憋气，饮食欠佳，时感腹胀。嘱其晚上饮食清淡，不宜过饱。上方加陈皮12g，炒山楂15g。

　　三诊：胸痛未再发作，时有胸闷，活动后心悸，感神疲气短。舌质淡红，脉象和缓无力，此乃瘀滞渐去，气虚明显，上方活血化瘀减量，增加生脉饮益气。

　　按语：患者以“发作性胸闷、胸痛”为主诉，属于中医“胸痹心痛”范畴。《素问·脏气法时论》说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，《灵枢·五邪》指出：“邪在心，则病心痛”。患者平素嗜食肥甘厚味，脾失健运，聚湿生痰，水谷精微化生无源，导致气虚，气虚络瘀，痰瘀互结，阻遏胸阳，胸阳不振，气机阻滞，不通则痛，故见胸闷、胸痛，气短。舌质暗红，苔白腻，为痰瘀互结之象。本案病位在心，涉及脾胃，为本虚标实之证。气虚为本，痰浊瘀为标，辩证为痰瘀互结证。用瓜蒌薤白半夏汤宽胸理气化痰，冠心II号活血化瘀定痛。川芎擅长行气活血，丹参、赤芍擅长解痉活血，三药既行气、活血、解痉作用，又兼顾气滞、血郁、脉急三个方面;用降香通心气之滞，红花行心血之阻，増强行气活血之力。此方虽以活血为主，实有行气之功，故是气血同治之法。加葛根扩张血管，山楂活血化瘀，泽泻淡渗利湿，以提高疗效。桂枝味辛、甘、温，入心经与血分，温心阳，通血脉，止疼痛，太子参、炙甘草益气补虚，生龙骨收敛心阳，安神定悸，红景天益气活血通脉，葛根扩张冠状动脉，改善心脏供血，炒麦芽开郁助消化。全方共凑化痰宽胸理气、活血化瘀通脉，益气温阳止痛之功。