韩丽华教授名中医传承工作室

　　患者基本信息：冉某某，女，74岁，已婚，无业。

　　初诊时间：2026-04-02 09:51。

　　主诉：胸闷一月余。

　　现病史：患者自述其近一月胸闷，活动后加重，阵发性心悸，善太息，乏力，纳可，寐可，二便正常。

　　既往史：无。

　　个人史与家族史：无特殊。

　　流行病学史：无。

　　体格检查：T:36.5℃ P:86次/min R：18次/min BP:138/88mmHg。心肺听诊无异常。

　　辅助检查：无。

　　四诊：舌质红，苔黄，脉双关双寸弦。

　　辨证分析：肝郁气滞，脾虚痰阻，心脉痹阻，不通则痛。

　　初步诊断：胸痹心痛(肝郁脾虚证)。

　　治法：疏肝解郁，健脾祛湿，安神定悸。

　　处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

　　北柴胡15g;黄芩片12g;煅磁石30g;桂枝15g

　　清半夏12g;龙骨30g;牡蛎30g;大枣10g

　　生姜12g;党参片10g;茯苓30g;甘草片10g

　　三七粉3g;醋延胡索15g;瓜蒌15g;薤白15g

　　7剂，水煎400ml，分早晚温服。

　　嘱托与调护：畅情志，忌辛辣生冷油腻之品。

　　二诊时间：2026-04-10 10:50。

　　病情演变: 患者服上方后胸闷、心悸好转，叹气减少，余无特殊不适。

　　体格检查：T:36.6℃ P:88次/min R：18次/min BP:130/81mmHg。心肺听诊无异常。

　　辅助检查：无。

　　四诊：舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

　　辨证分析：肝郁脾虚，气滞湿阻，心络不通。

　　诊断：胸痹心痛(肝郁脾虚证)。

　　治法：疏肝理气，健脾祛湿。

　　处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

　　守上方。

　　5剂，水煎400ml，分早晚温服。

　　嘱托与调护：低盐低脂饮食，忌辛辣生冷油腻之品。