韩丽华教授名中医传承工作室

　　患者基本信息：胡某某，男，76岁，已婚，退休。

　　初诊时间：2025年11月04日10时20分。

　　主诉：阵发性心悸1年余。

　　现病史：患者于1年余前无明显诱因出现心悸，行心电图检查示：心房纤颤。近来自觉房颤发作频繁，遂来就诊，纳可，寐可，二便可。

　　既往史：“房颤”病史1年余。

　　个人史与家族史：无特殊。

　　流行病学史：无。

　　体格检查：T:36.5℃ P:89次/min R：16次/min BP:154/93mmHg。心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌。

　　辅助检查：2025-11-04心脏彩超:左房增大;静息状态下左室收缩功能测值正常;多普勒提示:左室舒张功能减退。

　　四诊：舌质红，少苔，脉弦细。

　　辨证分析：阴血不足，心失濡养。

　　初步诊断：心悸 (阴血不足证)。

　　治法：滋阴养血，益气养心。

　　处方：柏子养心汤合瓜蒌薤白半夏汤加味。

　　炒柏子仁12g;炒酸枣仁10g;龙眼肉12g;龙骨12g

　　牡蛎12g;大枣12g;北沙参15g;炙甘草12g

　　百合30g;瓜蒌15g;薤白15g;清半夏12g

　　钩藤30g;地黄30g;黄芪30g;知母15g

　　赤芍20g;制远志12g

　　10剂，水煎400ml，分早晚温服。

　　嘱托与调护：避免情绪刺激，忌辛辣生冷油腻之品。

　　二诊日期:2025-11-20 09:10

　　病情演变:患者服上方后心悸次数减少，乏力，寐差，大便粘马桶，余无不适。

　　四诊：舌质红，少苔，脉弦细。

　　处方：柏子养心丸加减。

　　炒柏子仁12g;炒酸枣仁10g;龙眼肉12g;龙骨30g

　　牡蛎30g;大枣12g;北沙参15g;炙甘草12g

　　瓜萎15g;黄芪50g;知母15g;赤芍20g

　　制远志12g;石膏30g;煅磁石30g

　　10剂，水煎400ml，分早晚温服。

　　嘱托与调护：避风寒，畅情志，忌辛辣生冷油腻之品。