韩丽华教授名中医传承工作室

　　患者基本信息：杨某某，女，86岁，

　　初诊时间：2026-05-26。

　　主诉：反复气喘，胸闷、咳嗽4月余，加重半天。

　　现病史：患者4月余前感冒后出现气喘、胸闷、咳嗽，咯白色黏痰，量多，无发热、无胸痛、无头晕、无恶心、呕吐、无意识障碍等症状，至南阳市某三甲医院诊断为“心力衰竭、冠心病、2型糖尿病”经住院治疗，好转出院。出院约1周气喘、胸闷、咳嗽加重，不能平卧，至南阳市中心医院诊断为“心力衰竭”，住院予强心、利尿、扩血管、抑制血小板聚集、抗感染等治疗，气喘、胸闷缓解，偶有咳嗽，给予出院。半天前无明显诱因气喘、胸闷加重，不能平卧，伴咳嗽，咯白色黏痰，痰粘稠不易咯出，遂来我院门诊就诊，门诊查心电图示:1.窦性心律;2一度房室传导阻滞;完全性左束支传导阻滞;3.等位性Q波;4.ST-T改变(sT与4.7号对比明显恢复)。胸部CT示:1双肺下叶炎症，左肺下叶膨胀不全，建议治疗后复查;2.心影增大，心包少量积液，主动脉及冠状动脉粥样硬化;肺动脉增宽，提示肺动脉高压;3.双侧胸腔少量积液，双侧胸膜局限性增厚。心脏彩超示:左心增大;主动脉瓣退行性变并中度返流;二尖瓣轻度返流;少量心包积液;静息状态下左心功能减低。EF值15%。胸部彩超示:左侧胸腔积液。门诊遂以“心力衰竭”收住我科。入院症见:气喘、胸闷、不能平卧、咳嗽、咯白色黏痰、双下肢轻微水肿。发病来神志清，精神差，纳差，夜眠差，小便可，大便正常，体力明显下降，体重无明显变化。入院诊断：1.心力衰竭2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死3.心律失常 1度房室传导阻滞 完全性左束支传导阻滞4.2型糖尿病5.肺部感染 慢性支气管炎7.胸腔积液。现证：气喘、胸闷、咳嗽、咳痰、乏力、双下肢水肿。

　　四诊：神识清楚，表情淡漠，面色晄白，形体偏瘦，体态软弱无力，语声低微，呼吸气喘，咳嗽咯痰，无呕吐，未闻及异常气味。舌质红无瘀点，舌体胖大有齿痕，活动自如，舌苔腻，舌底脉络色红，未见迂曲。脉弦细。

　　既往史：有“2型糖尿病”病史10年余，峰值不详，目前口服“米格列醇片、利格列汀片”;有“冠心病”病史10年余，治疗不详;有“心力衰竭”病史3年。

　　个人史与家族史：无特殊。

　　流行病学史：无。

　　体格检查：T 36.3°CP67次/分 R17次/分BP126/67mmHg神志清，精神差，双肺叩诊清音，双肺呼吸音弱，双下肺可闻及湿啰音，心前区无隆起，叩诊心界向左扩大，心率67次/分，心律齐，心脏各瓣膜未闻及明显杂音。双下肢轻度水肿。

　　辅助检查：同现病史。

　　辨证分析：心阳不振，水湿停聚，聚湿生痰，痰浊阻络，心脉不通，痰瘀胶结，本虚标实。

　　初步诊断：心水病 (痰瘀互结证)。

　　治法：化痰祛瘀，温阳利水。

　　处方：五苓散、四逆汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

　　茯苓40g白术45g泽泻30g桂枝20g

　　甘草10g生姜10g瓜蒌20g薤白20g

　　炒葶苈子15g大枣6g黄芪30g丹参20g

　　人参12g五味子12g炮附子6g泽兰15g

　　路路通12g桃仁10g

　　7剂，水煎400ml，分早晚温服。

　　二诊：2026-06-03

　　患者气喘、胸闷减轻，仍有咳嗽、咳痰，痰黏难咯，双下肢水肿减轻，仍乏力，诉口干，大便排出困难。四诊：舌质红，舌体大，舌苔白，脉弦而有力。

　　上方去炮附子、人参，加大黄6g、石膏30g、知母15g、紫菀12g、桔梗10g、黄芪50g、北沙参30g。

　　后患者诸症好转，复查心脏彩超，提示EF值上升至21%。治疗达到预期。