马锐南阳市名中医传承工作室

　　患者女，91岁。

　　初诊日期：2026年2月19日

　　主诉：间断心前区闷痛3天。

　　现病史：患者于3天前夜间睡眠中无明显诱因突感心前区闷痛，呈压榨性，范围约手掌大小，无他向性放射。发作时伴心悸、胸闷、气短，无濒死感及大汗。含服“硝酸异山梨酯片5mg”后约5分钟症状完全缓解。此后连续两晚夜间均有类似发作，每夜发作2～3次，含服硝酸酯类药物可缓解。白天日常活动无诱发。病程中无发热、咳嗽、头晕、黑矇、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿。因夜间反复发作，为求系统诊治来诊。既往有高血压病20余年，血压峰值200/100mmHg;2型糖尿病20余年，伴糖尿病性周围神经病变、肾病、视网膜病变;冠心病史10余年，曾明确诊断为不稳定型心绞痛及心功能不全，5年前因急性心肌梗死住院治疗;有高尿酸血症及痛风史。长期服用“硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片、盐酸曲美他嗪片、呋塞米片、硝酸异山梨酯片、达格列净片、尿毒清颗粒”，联合“精蛋白人胰岛素混合注射液(30R)”控制血糖。

　　刻下症见：神志清楚，精神萎靡，面色少华，形体适中，双目失明，口唇淡暗，爪甲少华。语声低微，气息短促，四肢欠温。心前区闷痛已连续3日未发作，无胸闷、心悸、气短。饮食量可，二便调，睡眠尚可。舌暗红，边有瘀点，舌体适中，活动自如，舌底脉络迂曲，苔薄黄，脉弱。

　　中医诊断：胸痹心痛，瘀阻心脉证(气虚血瘀，瘀阻心脉)

　　西医诊断：1.不稳定型心绞痛;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅱ～Ⅲ级(NYHA分级);3.2型糖尿病伴多个并发症(糖尿病性肾病、周围神经病、视网膜病变);4.慢性肾功能衰竭氮质血症期;5.肾性贫血;6.高血压病3级;8.高尿酸血症

　　治则治法：益气活血，化瘀通络，行气止痛。兼以通阳泄浊，温补肾阳，宁心安神。

　　方药：血府逐瘀汤加减

　　处方：

　　黄芪15g，苍术15g，玄参12g，丹参15g，

　　参片15g，赤芍12g，当归12g，川芎15g，

　　炒桃仁10g，红花10g，北柴胡15g，麸炒枳壳12g，

　　桔梗10g，桂枝10g，降香6g，醋三棱3g，

　　醋莪术3g，瓜蒌12g，薤白12g，清半夏12g，

　　蒲黄15g，醋灵脂15g，炮附子10g，煅磁石30g。

　　煎服用法：上方加水浸过药面约2～3cm，浸泡30分钟，武火煮沸后文火慢煎20～30分钟，滤取药液后再次加水同法煎煮，合并两次药液，分次温服，每日1剂。

　　二诊(2026年2月23日)：患者服药后仍有胸闷发作，夜间睡眠心前区闷痛虽减少但未完全控制。舌脉同前。考虑瘀阻之势较重，单纯活血化瘀力有不逮，原方加瓜蒌12g、薤白12g、清半夏12g(取瓜蒌薤白半夏汤意)，加蒲黄15g、醋灵脂15g(取失笑散意)，以增强宽胸散结、通阳泄浊、化瘀止痛之功。

　　三诊(2026年2月26日)：患者心绞痛发作多在夜间睡眠期间，考虑变异性心绞痛可能，且久病肾阳虚损。原方加炮附子10g以温补肾阳、振奋心阳，煅磁石30g以重镇潜纳、宁心安神。

　　四诊(2026年3月2日)：患者近3日未再出现心前区闷痛，带药继服前方巩固。随访月余心绞痛仅发作1次。

　　按语：本案患者年逾九旬，脏腑虚衰，元气亏耗，气虚运血无力，久病入络，瘀血内停，痹阻心脉，发为胸痹心痛。正如《灵枢·厥病》所云：“真心痛，手足青至节，心痛甚。”虽未至真心痛之危笃，然其病机本虚标实，气虚为本，血瘀为标。患者语声低微、气短、四肢欠温，乃气虚之征;口唇淡暗、爪甲少华、舌暗红边有瘀点、舌底脉络迂曲，乃血瘀之象。苔薄黄为瘀而化热之兆，脉弱为气虚之征。四诊合参，辨证为气虚血瘀、瘀阻心脉证。治当益气活血、化瘀通络。方选血府逐瘀汤加减，方中桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参活血祛瘀;当归、参片、玄参养血活血，使瘀去而不伤阴血;柴胡、枳壳、桔梗调畅气机，气行则血行;黄芪、参片大补元气以治其本;桂枝、降香温通心脉;三棱、莪术破血逐瘀，增强通络止痛之力;苍术健脾和胃，防诸药碍胃。二诊时患者瘀象仍著，胸阳痹阻，故加瓜蒌、薤白、半夏取瓜蒌薤白半夏汤之意，以通阳散结、豁痰宽胸;加失笑散(蒲黄、五灵脂)以加强活血化瘀、散结止痛。三诊时抓住“夜间多发”这一特点，考虑阳虚寒凝、心肾不交，故加炮附子温补肾阳、振奋心阳，煅磁石重镇安神、摄纳肾气。使阳气归宅，心神得安。全方益气活血、化瘀通阳、豁痰止痛、温肾安神，标本兼顾，切中病机。纵观全程，马锐老师在处理如此高龄、多病共存的复杂危重病例时，始终紧扣“气虚血瘀”这一核心病机，坚持益气活血法贯穿治疗始终，同时根据病情动态演变，灵活化裁，或合以化痰，或合以通阳，或合以温潜，随证治之，充分体现了中医辨证论治、扶正祛邪、标本缓急的诊疗精髓。