马锐南阳市名中医传承工作室

　　患者女，66岁。

　　初诊日期：2026年1月9日。

　　主诉：发现右侧肢体瘫痪伴语言不能2小时余(代诉)。

　　现病史：患者家属代诉于2026年1月9日06：50(约2小时余前)在家起床后叫患者起床时，发现患者右侧肢体瘫痪，不能言语，但听理解尚可，无头痛、呕吐、抽搐。进一步详细追问病史，患者家属于凌晨3点左右曾发现患者自行起床上卫生间，未见明显异常;大约5点左右，患者孙子叫患者起床时，患者已诉身体不适(具体症状描述不详)，但当时未发现明确言语障碍。至06：50家属再次查看时，患者已出现明显的右侧肢体瘫痪及不能言语。家属遂于当日送来我院门诊求诊。门诊查体见患者嗜睡，完全失语，右侧上下肢肌力Ⅱ级，初次NIHSS评分12分。经绿色通道急行颅脑CT阅片提示：左侧大脑中动脉走行区高密度影，动脉瘤?脑出血?，考虑该病灶与患者临床表现不完全匹配，不排除大面积脑梗死可能。为进一步明确诊断，急行颅脑磁共振(MR)检查阅片提示：左侧枕顶叶、基底节区及放射冠区急性或亚急性期大面积脑梗死，左侧大脑中动脉闭塞，左侧颈内动脉重度狭窄;左侧大脑中动脉走行区团片状异常信号。自本次发病以来，患者神志嗜睡，精神差，未进食水，小便失禁，大便未解，近期睡眠可，近期体重及体力无明显下降。有“高血压病”病史10余年，峰值不详，不规律口服降压药物(具体药名及剂量不详)，血压控制情况不详。既往颅脑影像检查曾发现“颅内血管瘤”多年，具体部位、大小及性质不详，未能提供既往影像资料，未定期复诊检查。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认手术、外伤及输血史。否认药物及食物过敏史。

　　刻下症见：神识昏蒙，精神萎靡，面色淡白，形体偏胖，姿态被动，目睛少神，眼睑无肿，鼻无异常，唇色淡暗，口角略偏，皮肤欠华润，爪甲苍白。语言謇涩，气息低微，未闻及特殊气味。胸胁脘腹未见异常，右侧肢体偏废。舌质淡暗，舌体胖大，活动不灵，舌底脉络紫暗迂曲，舌苔薄白，苔质润。脉沉而无力。

　　中医诊断：缺血性中风(气虚血瘀，风痰阻窍证)

　　西医诊断：1.大面积脑梗死、瘫痪、失语;2.大脑中动脉闭塞;3.颈内动脉狭窄;4.脑动脉瘤;5.高血压病1级(极高危)

　　治则治法：益气活血，涤痰开窍，醒脑通络。

　　方药：涤痰汤加减。

　　处方：

　　姜半夏9g， 胆南星6g， 橘红9g， 茯苓15g，

　　枳实9g， 人参6g(另煎)， 石菖蒲12g， 竹茹9g，

　　木蝴蝶6g， 土鳖虫6g， 黄芩片9g， 甘草6g。

　　煎服用法：上方水煎400ml，因患者意识障碍、吞咽困难(洼田饮水试验4级)，暂不予口服。待神志转清、吞咽功能改善后，分早晚两次温服，每次200ml，饭后半小时服用。

　　二诊(2026年1月13日)：患者神志转清，精神较前好转，仍不能言语对答，但可在引导下发出含糊单音。右侧肢体瘫痪症状较前继续改善，右上肢可于床面平移，右下肢可抬离床面约20度。家属诉患者今日理解家人简单指令能力较前增强。间歇经口进食糊状食物，呛咳较前减少。舌质淡暗，舌体胖大，苔薄白，脉沉细无力。患者神志转清，但痰瘀阻窍之标实未除，气虚血瘀之本愈显，故去原方中温燥之品，加用木蝴蝶6g利咽开音，土鳖虫6g加强破瘀通络之力，黄芩片9g清解郁热以防温药助火。处方：姜半夏9g， 胆南星6g， 橘红9g， 茯苓15g， 枳实9g， 人参6g(另煎)， 石菖蒲12g， 竹茹9g， 木蝴蝶6g， 土鳖虫6g， 黄芩片9g， 甘草6g。煎服用法同前。

　　三诊(2026年1月15日)：患者神志清楚，精神较前进一步好转，仍不能言语对答，但可在引导下含糊说出“好”、“不”等单字或词语。右侧肢体瘫痪症状较前继续改善，右上肢可屈肘至约90度，右下肢抬离床面约30度。饮食已无呛咳。舌质淡暗，舌体胖大，活动欠灵活，舌底脉络仍紫暗，苔薄白，脉沉细无力。患者气虚血瘀、风痰阻窍证候仍在，但神志转清，提示清窍渐开，标实渐减，本虚(元气亏虚)凸显。故守2026年1月13日方，加用黄芪15g，增强益气健脾、扶正固本之力，气旺则血行，以助瘀祛络通。处方：姜半夏9g， 胆南星6g， 橘红9g， 茯苓15g， 枳实9g， 人参6g(另煎)， 石菖蒲12g， 竹茹9g， 木蝴蝶6g， 土鳖虫6g， 黄芩片9g， 甘草6g， 黄芪15g。煎服用法同前。

　　四诊(2026年1月18日)：患者神志清楚，精神较前明显好转，仍不能对答完整语句，表现为不完全性混合性失语，家属诉其言语功能较前略有进步，可含糊说出“要”、“好”等单字，但找词困难、命名困难明显。右侧肢体瘫痪症状持续缓慢改善，右上肢可屈肘至近90度并维持数秒，右下肢可抬离床面约40度。饮食无呛咳。舌质淡暗，舌体胖大较前略收，活动仍欠灵活，舌底脉络紫暗，苔薄白，脉沉细无力，较前略有力。患者病情持续稳定好转，气虚血瘀之象仍在，但脉象较前略有力，提示正气渐复，故原方不调整，继续以涤痰汤加减益气活血、涤痰开窍为治。处方同2026年1月15日方。煎服用法同前。

　　五诊(2026年1月21日)：患者神志清楚，精神可，仍表现为不完全性混合性失语，但自发言语较前增多，可含糊说出“要起床”、“去厕所”等短句，对简单指令执行能力提高。右侧肢体功能持续恢复，右上肢可自主完成屈肘、前臂旋前旋后动作，右下肢可在床面水平完成屈髋、屈膝及踝背伸动作，并可尝试在辅助下进行床边坐位及站位训练。舌质淡暗，舌体较前缩小，活动仍欠灵活，舌底脉络紫暗较前减轻，苔薄白，脉沉细，较前稍有力。患者气虚血瘀、痰浊阻窍之根本病机未变，但随治疗进展，神志转清、肢体活动改善、舌体渐收、脉象稍起，提示正气渐复，标实渐退。治则仍以益气活血、涤痰开窍为主，兼顾健脾扶正。将黄芪剂量由15g增加至30g。处方：姜半夏9g， 胆南星6g， 橘红9g， 茯苓15g， 枳实9g， 人参6g(另煎)， 石菖蒲12g， 竹茹9g， 木蝴蝶6g， 土鳖虫6g， 黄芩片9g， 甘草6g， 黄芪30g。煎服用法同前。

　　六诊(2026年1月24日)：患者神志清楚，精神可，仍表现为不完全性混合性失语，被动言语较前无明显变化，找词困难、命名困难依然明显，对简单指令能较好执行，可含糊说出“好”、“喝水”、“吃饭”等词语或短句。右上肢可自主完成屈肘、前臂旋前旋后动作，右下肢可抬离床面约45度，并能完成主动屈伸活动，可扶栏杆可站立半小时以上。进食顺利，舌质淡暗，舌体较前略有缩小但仍偏胖大，活动欠灵活，舌底脉络紫暗较前减轻，苔薄白，脉沉细，较前稍有力。在守方基础上，为加强清热养阴、活血通络之力，予加地黄12g以养阴生津，栀子10g以清解三焦郁热，苏木20g、姜黄20g以增强破血通络、行气止痛之效，桑叶10g、桑枝20g以祛风湿、利关节，兼清肝热。处方：姜半夏9g， 胆南星6g， 橘红9g， 茯苓15g， 枳实9g， 人参6g(另煎)， 石菖蒲12g， 竹茹9g， 木蝴蝶6g， 土鳖虫6g， 黄芩片9g， 甘草6g， 黄芪30g， 地黄12g， 栀子10g， 苏木20g， 姜黄20g， 桑叶10g， 桑枝20g。煎服用法同前。

　　七诊(2026年2月5日)：患者脑梗死后恢复期合并甲型流行性感冒，反复发热。患者神志清楚，精神可，仍表现为不完全性混合性失语，可说出“喝水”、“难受”等简单词语，自发言语减少。右侧肢体活动功能同前，可独立行走约500米，步态尚稳，右上肢可完成抬举过头、前臂旋前旋后及手指抓握等动作，偶有轻微咳嗽、无痰，纳差，不思饮食。舌质淡暗，舌苔薄黄腻，脉浮数。患者外感风热时毒，内蕴痰热，肺气失宣，故见发热、咳嗽、纳差、舌苔黄腻、脉浮数。中医治疗当急则治标，以清热解毒、宣肺化痰为主，兼顾护胃气。方药予以小柴胡汤合千金苇茎汤加减。处方：柴胡12g， 黄芩9g， 姜半夏9g， 橘红9g， 杏仁9g， 浙贝母9g， 瓜蒌15g， 天竺黄6g， 鱼腥草15g， 芦根30g， 薏苡仁30g， 冬瓜子15g， 桑白皮12g， 桔梗9g， 甘草6g。煎服用法：上方水煎400ml，分早晚两次温服，每次200ml，饭后半小时服用。回家继续休养及康复，随访月余患者已生活自理。

　　按语：本案患者为老年女性，年逾花甲，元气本虚，久病消烁，致元气大虚，气虚则运血无力，血行滞涩，瘀阻脑脉;加之肝风内动，挟瘀血上扰清窍，闭塞神机，发为缺血性中风。《金匮要略》云：“邪在于脏，舌即难言，口吐涎。”患者症见神志昏蒙、半身不遂、舌强不语，当属中风病中脏腑之重症。《景岳全书》亦云：“凡非风，其证多痰，而痰由气血虚而生。”明确指出气虚为痰瘀内生之根本。患者舌质淡暗，舌体胖大，舌底脉络紫暗迂曲，苔薄白，脉沉而无力，四诊合参，辨证为气虚血瘀，风痰阻窍证。本病病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关，基本病机为本虚标实，以元气亏虚为本，风、痰、瘀血阻络闭窍为标。

　　初诊时患者神识昏蒙，病情危重，且伴有吞咽困难，暂不予口服中药，而以中医外治(针刺、溻渍、艾灸、刮痧、耳穴)醒脑开窍、疏通经络、调和气血。待患者神志转清、吞咽功能改善后，予涤痰汤加减。涤痰汤出自《奇效良方》，原治中风痰迷心窍之舌强不能言。方中姜半夏、胆南星燥湿化痰，祛风散结为君;橘红、枳实理气化痰，气顺则痰消为臣;茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源;人参益气扶正，使祛痰而不伤正;石菖蒲、竹茹开窍化痰，涤痰清热;甘草调和诸药。二诊时患者神志转清，但痰瘀阻窍之标实未除，气虚血瘀之本愈显，故加木蝴蝶利咽开音，土鳖虫破瘀通络，黄芩清解郁热。三诊时患者神志转清，提示清窍渐开，标实渐减，本虚凸显，故加黄芪15g益气健脾、扶正固本，气旺则血行，以助瘀祛络通。五诊时患者脉象较前稍有力，提示正气渐复，但气虚仍为主要矛盾，故将黄芪加至30g，增强益气推动之力。六诊时患者肢体功能进一步恢复，但舌体仍胖大、活动欠灵活，故加地黄、栀子养阴清热，苏木、姜黄破血通络，桑叶、桑枝祛风湿、利关节。七诊时患者合并甲型流行性感冒，外感风热时毒，内蕴痰热，肺气失宣，故急则治标，予小柴胡汤合千金苇茎汤加减，和解少阳、清热解毒、宣肺化痰。纵观全程，马锐老师始终紧扣“气虚血瘀、痰瘀阻窍”之根本病机，根据病情不同阶段灵活施治，急性期以醒脑开窍为要，恢复期以益气活血涤痰为主，兼顾养阴清热、通络除痹，终使患者从入院时嗜睡、完全失语、右侧肢体肌力Ⅱ级、NIHSS评分12分，恢复至出院时神志清楚、可说出简单短句、独立行走500米以上、NIHSS评分2分、改良mRS评分3分，到院外随访生活自理。