郑玉玲全国名中医传承工作室

　　首诊2017年9月19日，患者朱某某，男，67岁，河南禹州人，工人。(此部分包括首诊时间、姓名、性别、年龄、籍贯、职业)

　　主诉：阵发性心慌、胸闷20年，再发加重1个月。

　　现病史：患者于20年前，因发热(大于40℃)出现心慌不适，随至医院就诊，诊断为“心房颤动”，后在郑州大学一附院以及北京医院就诊，转复窦性心律，院外规律服用美托洛尔缓释片、拜阿司匹林肠溶片等药物。1月前，受凉后再次出现心慌、胸闷，伴有乏力、汗出，无头晕、咳嗽、恶心等，至禹州市中医院住院治疗好转后出院，出院后服用美托洛尔片、达比加群酯片等药物。今为求中医药治疗，故来我院就诊。(此部分为患者基本情况描述，即现病史内容，包括疾病的发生、发展、诊断、治疗情况。)

　　首诊情况：神志清，精神一般，心慌、胸闷，伴有乏力、气短、头晕，偶有汗出，饮食正常，睡眠一般，二便调，双下肢无水肿。

　　既往史：无特殊。

　　个人史及家族史：吸烟史20余年，日20支，1997年戒烟，已有20年;无饮酒史;煤矿井下工作4年余。无家族遗传病史。

　　中医望闻切：神志清，精神一般，形体略廋，口唇暗紫;未闻及异常气味;舌质暗，苔黄厚腻;脉结代。

　　专科检查：双肺呼吸音低，可闻及细爆裂音。心前区无隆起，心尖搏动正常。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无明显，心室率97次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。脉搏短绌。双下肢未见明显水肿。(主要包括心肺查体以及与疾病相关阳性体征)

　　医技检查：2017年8月23日(外院)心电图：心房颤动。(将疾病诊断依据和反映病情程度的关键医技检查结果书写于此)。

　　中医诊断：心悸病

　　证 型：痰热瘀阻，心神失养

　　西医诊断：心律失常 心房颤动

　　治 法：清热化痰，活血化瘀，镇心安神

　　方 药：黄连温胆汤加减

　　黄连20g，枳实15g，茯苓30g，生白术30g，陈皮15g，清半夏15g，全瓜蒌20g，生龙骨25g，生牡蛎25g，煅磁石30g，丹参20g，赤芍20g，石菖蒲15g，地龙15g，僵蚕18g，炙甘草10g 。共7剂，用法：水煎服，频次：每日1剂，分2次饭后温服。(此部分如有关键检查应添加)

　　2017年9月26日复诊：患者自诉服药后心慌、胸闷等较前缓解，头晕、乏力、汗出未见明显减轻，睡眠可，饮食正常，二便调。舌质暗，苔黄厚腻，脉数结代。2017年9月19日本院心脏彩超：LVD 48mm，LA43mm，RA48mm，EF60%。BNP 222pg/mml。肺功能：通气功能减退(轻度阻塞型)。守上方基础上加黄芪以补气。处方：黄连20g，枳实15g，茯苓30g，生白术30g，陈皮15g，清半夏15g，全瓜蒌20g，生龙骨25g，生牡蛎25g，煅磁石30g，丹参20g，赤芍20g，石菖蒲15g，地龙15g，僵蚕18g，炙甘草10g，黄芪30g 。共7剂，用法：水煎服，频次：每日1剂，分2次饭后温服。(此部分如有关键检查应添加)

　　2017年10月10日复诊：患者服用上方后心慌、胸闷明显缓解，乏力、汗出、头晕减轻，活动后易出汗，纳可，眠可，小便正常，大便干结。舌质暗，苔黄厚，脉数结代。守上方去黄连，加干姜、高良姜。处方：枳实15g，茯苓30g，生白术30g，陈皮15g，清半夏15g，全瓜蒌20g，生龙骨25g，生牡蛎25g，煅磁石30g，丹参20g，赤芍20g，石菖蒲15g，地龙15g，僵蚕18g，炙甘草10g，黄芪30g ，干姜15g，高良姜12g。共14剂，用法：水煎服，频次：每日1剂，分2次饭后温服。(此部分如有关键检查应添加)

　　2017年10月31日复诊：患者服用上方后诸症明显缓解，偶有头晕，纳可，眠可，二便正常。舌质暗，苔黄厚，脉结代。守上方加党参、薤白、木香。处方：枳实15g，茯苓30g，生白术30g，陈皮15g，清半夏15g，全瓜蒌20g，生龙骨25g，生牡蛎25g，丹参20g，赤芍20g，地龙15g，僵蚕18g，炙甘草10g，黄芪30g ，干姜15g，高良姜12g，党参15g，薤白25g，木香15g。共14剂，用法：水煎服，频次：每日1剂，分2次饭后温服。(此部分如有关键检查应添加)

　　患者服用中药后，神志清，精神可，未在出现心慌、胸闷以及乏力、气短等不适，后续患者整体病情稳定，中药守2017年10月31日方，每日1剂，服药半月后停药。(根据实际情况)

　　2018年1月30日：患者受凉后，出现心慌、胸闷伴有心前区隐痛，纳眠可，二便正常。舌质略暗，苔黄厚，脉结代弦。辨：患者久病体虚，“邪之所凑，其气必虚”，外感之寒邪易侵袭人体，故引旧病复发，给予补正气、扶阳气以治本，化痰饮、祛瘀血以治标，扶正祛邪，标本兼治。处方：党参18g，黄芪30g，薤白25g，茯苓30g，炒白术15g，陈皮15g，干姜15g，熟附子15g，木香15g，砂仁12g，全瓜蒌25g，丹参18g，赤芍15g，炒神曲25g，生山楂25g。共15剂，用法：水煎服，频次：每日1剂，分2次饭后温服。(此部分如有关键检查应添加)

　　患者服用上方后，临床症状消失，未在出现，病情稳定。

　　2018年3月13日就诊：患者神志清，精神可，偶有心慌、胸闷等不适感，纳眠可，每日下午出现腹胀不适，大便干结，小便正常。舌质暗，苔黄，脉弦结代。处方：党参18g，黄芪30g，茯苓25g，炒白术25g，木香12g，砂仁12g，炒神曲25g，全瓜蒌30g，丹参18g，川芎15g，桃仁12g，红花12g，炙甘草12g。共14剂，用法：水煎服，频次：每日1剂，分2次饭后温服。(此部分如有关键检查应添加)

　　2018年5月8日就诊：患者神志清，精神可，服用上方后，心慌、胸闷等不适感明显缓解，纳眠可，腹胀不适较前减轻，偶有下腹部坠胀感及便秘，小便正常。舌质暗，苔黄，脉弦结代。在2023年3月13日方的基础上加炒山药30g，川厚朴15g，处方：党参18g，黄芪30g，茯苓25g，炒白术25g，木香12g，砂仁12g，炒神曲25g，全瓜蒌30g，丹参18g，川芎15g，桃仁12g，红花12g，炒山药30g，川厚朴15g。共14剂，用法：水煎服，频次：每日1剂，分2次饭后温服。(此部分如有关键检查应添加)

　　患者服用14服中药后，腹胀消失。

　　2019年1月29日就诊：神志清，精神可，偶有心悸、胸闷等不适，眠差，纳可，偶有便秘，小便正常。舌质暗，苔黄，脉弦结代。处方：党参18g，黄芪30g，茯苓25g，炒白术25g，木香12g，砂仁12g，炒神曲25g，全瓜蒌30g，丹参18g，川芎15g，桃仁12g，红花12g，炒山药30g，川厚朴15g，熟附子15g，干姜15g。共14剂，用法：水煎服，频次：每日1剂，分2次饭后温服。(此部分如有关键检查应添加)

　　患者服用14服中药后，未在出现心悸、胸闷等不适，病情稳定。

　　2020年6月2日就诊：神志清，精神可，偶有心前区不适、乏力，伴有头晕、头痛，纳可，眠差，大便正常，小便频数。舌质淡，苔白厚，脉沉结代。处方：炙甘草20g，党参15g，黄芪30g，桂枝10g，麦冬18g，熟地35g，干姜15g，制附子12g，生龙骨25g，生牡蛎25g，丹参15g，陈皮15g，清半夏12g，赤芍15g，当归15g，神曲25g。共14剂，用法：水煎服，频次：每日1剂，分2次饭后温服。(此部分如有关键检查应添加)

　　服用上方后症状缓解，病情稳定，在上方基础上加减治疗2月余，临床症状消失，未再服用中药汤剂治疗。

　　2021年11月23日就诊：神志清，精神可，活动后出现心前区憋闷不适，伴乏力较为明显，无心慌，纳可，眠差，二便正常。舌质淡，苔白，脉弦结代。处方：党参15g，黄芪30g，茯苓15g，炒白术15g，陈皮15g，姜半夏15g，炒枳实15g，炙甘草15g，熟地20g，炒山药25g，柴胡15g，生龙骨25g，生牡蛎25g，桂枝6g，木香12g，砂仁15g。共28剂，用法：水煎服，频次：每日1剂，分2次饭后温服。(此部分如有关键检查应添加)

　　服用上方后胸闷、乏力症状消失，未在出现不适，此后1年余未服用中药治疗，病情稳定。

　　2023年4月18日就诊：神志清，精神可，偶有活动后胸闷不适，头晕、乏力，纳差，眠欠安，入睡困难，二便正常。舌质淡，苔白，脉弦结代。处方：党参15g，黄芪30g，茯苓15g，炒白术15g，陈皮15g，姜半夏15g，炒枳实15g，炙甘草15g，熟地35g，炒山药25g，柴胡15g，生龙骨25g，生牡蛎25g，桂枝12g，木香12g，砂仁15g，川牛膝18g，丹参15g。共14剂，用法：水煎服，频次：每日1剂，分2次饭后温服。

　　服用上药后，胸闷不适减轻，头晕明显缓解，纳眠改善，二便正常。守上方加减继服半月余，临床症状基本消失，病情稳定。

　　后续定期复诊以巩固疗效，其中复诊必有症状，有规律性，在季节变换时临床症状往往会出现。随访至今，整体病情稳定。

　　按语: (按语内容重点为个人对疾病的认识、治疗思路、用药经验、特殊用药考虑，或新观点、新思路、新方法等。按语不要求逢诊必写，但在治疗思路改变时应归纳总结，或附于诊后，或书于文末。)

　　《素问·阴阳应象大论》云: “年四十，而阴气自半，起居衰矣;年五十，体重，耳目不聪明矣;年六十，因萎，气大衰……”。初次就诊“年六十，因萎，气大衰”则气虚，气虚则体重乏力;“阴气自半”，加之病久耗伤气阴，因此气阴两虚;症见胸闷、心慌、气短等间断发作。舌质红，苔薄，脉数。治以益气养心，活血利水。以生脉散加黄芪益气养阴，治病求本;丹参、赤芍、郁金、益母草以活血化瘀;“血不利则为水”，予以猪苓、茯苓、泽泻、大腹皮、炒葶苈子以利水消肿、平喘;阴阳互根互用，阴损日久损伤阳气，淡附片以温补阳气;炒神曲以健脾和胃、消积化食;炙甘草调和诸药。患者二诊时舌质红，苔薄黄，脉细。阴虚证较为明显，因此在首诊基础上加黄精以益气养阴。三诊时偶有心慌，祛葶苈子，加以桂枝，生龙骨、生牡蛎，取其桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意以温补心阳而定悸。《黄帝内经》云：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”四诊感受时疫之邪气，“邪之所凑，其气必虚”，既有内伤又有外感之邪，咳嗽咳痰、黄色粘痰，纳差，眠欠安，因此三诊基础上减温热之黄芪、制附片以免助热，减龙骨、牡蛎收敛之性，防止闭门留寇之虑，合以麻杏石甘汤外散风寒、内清肺热，加以芦根、薏苡仁清热化痰、利湿，“肺与大肠相表里”，因此予以桃仁活血化瘀、润肠通便、止咳化痰。五诊时外邪已祛，余邪未清，减炙麻黄、杏仁、芦根、薏苡仁，合以竹叶石膏汤以清未尽之邪气，正如《伤寒论》397条云：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”

　　“观其脉症、知犯何逆，随证治之”，通过辩证，得出证型，法随证立，方随法出，辨证施治，取得较好疗效。