韩丽华教授名中医传承工作室

　　小承气汤是《伤寒论》阳明病篇阳明腑实证的主方之一，也是张仲景遣方用药简、廉、效的代表方之一。笔者在治疗一例消化道穿孔术后胃瘫及肠麻痹患者时用到了小承气汤，同时配合中医外治法，效果良好。重读《伤寒论》阳明病篇时，想到了此病历，故将应用体会总结如下。

　　小承气汤在《伤寒论》中共出现18次，重点条文如下：

　　辩阳明病脉证并治第八：

　　阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。(213)

　　阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。(214)

　　太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。(250)

　　辨厥阴病脉证并治第十二：

　　下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。(374)

　　本方由小承气汤去芒硝、减枳实和厚朴用量且三药同煎而成，故泻下之力相对较缓，故曰“小承气汤”，适用于热结轻微者。主要用于阳明腑实轻证，燥屎已成，但病情较为轻缓，以气机阻滞为主的病症，主要表现为：腹胀满，潮热，大便硬，汗出，谵语，脉滑急等。

　　1月余前本人在治疗一例消化道穿孔术后多脏器功能衰竭合并肺部感染、手术后肠吻合口瘘、消化道出血所致的胃瘫与肠麻痹患者时遇到了难题。患者因乙状结肠恶性肿瘤导致肠梗阻数日，未在意，于一日晚餐饮酒后出现消化道穿孔，腹腔被大量宿便严重污染，遂致感染性休克，紧急转入我院行“乙状结肠肿瘤切除术+回肠末端造瘘术”，因腹腔感染重，术中留置腹腔引流管4个，术后带呼吸机转入ICU继续治疗，术中送乙状结肠肿瘤组织示：乙状结肠溃疡型中分化腺癌侵及外膜层。术后患者因严重感染并发多脏器功能衰竭，给予强化抗感染、床旁血液净化、呼吸支持、肠外营养支持、化痰平喘、抑酸护胃等对症支持治疗。经过规范治疗，患者撤除呼吸机、感染指标下降、意识转清、肠鸣音恢复，诸症好转，一切向好发展。然患者于术后第12天出现高热，双侧腹腔引流管引流出深黄色浑浊液体，且腹腔引流液明显增多，血常规异常升高，经肿瘤外科会诊后，考虑出现手术后肠吻合口瘘，需再次给予暂禁食，并胃肠减压。患者腹腔内感染加重，一般情况差，胃肠功能在术后多天的禁食中逐渐下降，直至术后第18天，患者无肠鸣音，且出现呕吐，呕吐物为胃液，造瘘口无大便及气体排出，考虑患者已出现胃瘫及肠麻痹，遂给予中医外治法，先以针刺足三里、合谷、天枢、内关、三阴交等穴，再施隔姜灸足三里、神阙，再以钦针留其足三里、天枢，并以大青盐加芒硝纳入封包中，敷其腹部，以期改善患者胃肠蠕动，恢复胃肠功能。1日后患者未再呕吐，但仍无肠鸣音，遂给予小承气汤(大黄12g 麸炒枳实15g 厚朴15g 炙甘草6g 大枣15g 生姜5g)少量频服，患者未诉不适，遂逐渐加量。2日后，患者恢复肠蠕动，肠鸣音3次/分，造瘘口处有大便及气体排出，提升患者胃肠功能已基本恢复。

　　从这个患者的治疗中，我深刻体会到小承气汤在改善术后患者肠麻痹中的神奇功效。小承气汤中大黄苦、寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，可泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，利湿退黄;枳实苦、辛、酸，微寒，归脾胃经，可破气消积，化痰散痞;厚朴苦、辛、温，归脾、胃、肺、大肠经，可燥湿消痰，下气除满;加炙甘草和缓药性，并补脾益气;生姜、大枣健脾和胃，诸药合用，共奏消滞除满之效。回望病历，思之当时应加太子参、黄芪等益气之品则更佳，因患者重疾久病，气血已虚，推动无力，亦会造成胃肠功能衰弱，故应酌加益气养阴之品。

　　《伤寒论》是一座巨大的宝库，其中有很多配伍严谨精湛且功效卓著的方剂，小承气汤即是其中一方。临床中我们应不断思考、不断挖掘《伤寒论》的学术理论，并将其应用于临床实践中。