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南阳张仲景医院城乡居民医疗保险“一站式”结算政策

发布时间:
2021/01/11
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城乡居民医保待遇分为四次报销,分别是基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险和农村困难群众“医保救助工程”。其中前两次是对所有参保人员的普惠报销,第三次是对困难群众的再次报销。第四次是由市、县政府出资对我市农村困难群众的医疗费用进行又一次报销。经以上四次报销后,剩余部分由民政医疗救助按规定进行救助或慈善机构给予救助。

一、城乡居民基本医疗保险(第一次报销)

1.普通住院待遇:参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付。

下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

一是应当从工伤保险基金中支付的;二是应当由第三人负担的;三是应当由公共卫生负担的;四是在境外就医的。

         2020年度参保居民住院起付标准和报销比例

类别

医院范围

起付标准(元)

报销比例

乡级

乡镇卫生院(社区医疗机构)

200

200—1000元75%
1000-2000元80%

2000元以上90%

县级

二级或相当规模以下(含二级)医院

500

500—1500元63%
1500-5000元73%

5000元以上85%

市级

二级或相当规模以下(含二级)医院

600

600—3000元55%
3000-6000元65%

6000元以上75%

三级医院

1200

1200-4000元53%
4000-9000元65%

9000元以上75%

省级

三级医院

2000

 

省外

 

2000

 


     14周岁以下(14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准减半。

     参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付。定额标准为:自然分娩600元,剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

     新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。

二、大病保险(第二次报销)

保障对象:城乡居民基本医疗保险参保人。

资金来源:大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,不再额外向城乡居民收取。实行省级统筹、分级负责、商业保险机构承办。我市大病保险经办业务由中国人寿保险公司南阳分公司承办。

报销政策:经城乡居民基本医疗保险基金按规定报销后,一个自然年度内个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线(1.1万元)的部分,其中,1.1万元—10万元()报销60%10万元以上报销70%。最高限额40万元。

三、困难群众大病补充保险(第三次报销)

保障对象:建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象和困境儿童共四类人员。

资金来源:大病补充保险实行省级统筹,以省为单位筹集、管理和使用大病补充保险资金。2020年按照人均60元的标准筹集资金,省、市、县财政按3:3:4的比例分级承担。

我市困难群众大病补充保险经办业务由中国人民健康保险股份有限公司河南分公司南阳中支承办。

报销政策:困难群众患病发生的住院医疗费用,经基本医疗保险、大病保险按规定报销后,由大病补充保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。2017年全省困难群众大病补充保险起付线为3000元,超过起付线部分按30%----90%报销,并且不设封顶线。

四、南阳市农村困难群众“医保救助工程”(第四次报销)

保障对象:具有我市户口,参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口或农村特困人员集中救助供养对象(简称困难群众)。困难群众脱贫后,“医保救助工程”待遇延续一年,到期后自动终止。

资金来源:“医保救助工程”补助资金由市、县级财政分担, 不用群众另外再交钱。市级财政对建档立卡贫困人口、农村特困人员集中救助供养对象每年定补50,剩余资金由县级财政承担。县级财政部门建立财政专帐,对补助资金实行专帐管理、专款专用,当年结余部分滚动至下一年度使用,不足部分由县级财政弥补解决。

补助政策:

(一)对困难群众门诊慢性病病种进行补助

困难群众门诊慢性病(19个病种)患者,在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,剩余合规医疗费用按70%给予补助,每人每年累计补助金额不超过2000元。

(二)对困难群众重特大疾病门诊病种进行补助

困难群众重特大疾病门诊(10个病种)患者,在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,剩余医疗费用,二级、三级医疗机构分别按70%60%给予补助,每人每年累计补助金额不超过12000元。困难群众门诊重特大疾病医疗补助实行定点管理,原则上不出市,以市、县两级定点医疗机构为主。

(三)对困难群众住院医疗费用进行补助

困难群众患病在市内乡镇卫生院和二级及以上医疗机构住院治疗时,在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,合规自付费用超过2000元以上的部分,一级、二级、三级医疗机构分别按85%80%70%给予补助,不设封顶线。通过以上报销后,剩余部分由民政医疗救助按规定进行救助或由慈善机构给予救助。

实施时间:

“医保救助工程”201771日起实施,201771日至1231,文件中封顶金额按半年计算。

报销流程:

实行“一站式”即时结算。即参保人员在任意一家城乡居民定点医疗机构住院治疗,出院时在一个窗口能领取基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险三次报销的钱。68日,我市22家市级定点医疗机构、169家县级定点医疗机构、205家乡级定点医疗机构全部开通“一站式”即时结算。极大地方便了参保群众,避免了城乡居民医保患者出院后二次、三次手工报销的资金垫支和“多跑腿”问题。

我市农村困难群众“医保救助工程”系统已完成和定点医疗机构的对接。符合条件的困难群众在市内乡镇卫生院和二级及以上医疗机构住院治疗时,能领到城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病补充医疗保险和“医保救助工程”四次报销的钱。切实解决困难群众因病致贫、因病返贫问题。

五、医疗救助(民政部门)

经城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险、‘医保救助工程”四次报销后,剩余部分由民政医疗救助按规定进行救助或慈善机构给予救助。

 

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